Nom et prénom :

Date de naissance :

(jj/mm/aaaa)

Département de résidence :

(01) AIN(02) AISNE(03) ALLIER(04) ALPES DE HAUTE PROVENCE(05) HAUTES ALPES(06) ALPES MARITIMES(07) ARDECHE(08) ARDENNES(09) ARIEGE(10) AUBE(11) AUDE(12) AVEYRON(13) BOUCHES DU RHONE(14) CALVADOS(15) CANTAL(16) CHARENTE(17) CHARENTE MARITIME(18) CHER(19) CORREZE(20) CORSE(21) COTE D'OR(22) COTES D'ARMOR(23) CREUSE(24) DORDOGNE(25) DOUBS(26) DROME(27) EURE(28) EURE ET LOIR(29) FINISTERE(30) GARD(31) HAUTE GARONNE(32) GERS(33) GIRONDE(34) HERAULT(35) ILLE ET VILAINE(36) INDRE(37) INDRE ET LOIRE(38) ISERE(39) JURA(40) LANDES(41) LOIR ET CHER(42) LOIRE(43) HAUTE LOIRE(44) LOIRE ATLANTIQUE(45) LOIRET(46) LOT(47) LOT ET GARONNE(48) LOZERE(49) MAINE ET LOIRE(50) MANCHE(51) MARNE(52) HAUTE MARNE(53) MAYENNE(54) MEURTHE ET MOSELLE(55) MEUSE(56) MORBIHAN(57) MOSELLE(58) NIEVRE(59) NORD(60) OISE(61) ORNE(62) PAS DE CALAIS(63) PUY DE DOME(64) PYRENEES ATLANTIQUES(65) HAUTES PYRENEES(66) PYRENEES ORIENTALES(67) BAS RHIN(68) HAUT RHIN(69) RHONE(70) HAUTE SAONE(71) SAONE ET LOIRE(72) SARTHE(73) SAVOIE(74) HAUTE SAVOIE(75) PARIS(76) SEINE MARITIME(77) SEINE ET MARNE(78) YVELINES(79) DEUX SEVRES(80) SOMME(81) TARN(82) TARN ET GARONNE(83) VAR(84) VAUCLUSE(85) VENDEE(86) VIENNE(87) HAUTE VIENNE(88) VOSGES(89) YONNE(90) TERRITOIRE DE BELFORT(91) ESSONNE(92) HAUTS DE SEINE(93) SEINE SAINT DENIS(94) VAL DE MARNE(95) VAL D'OISE(97) GUADELOUPE(97) MARTINIQUE(97) GUYANE(97) REUNION(97) ST PIERRE ET MIQUELON(97) MAYOTTE(98) WALLIS ET FUTUNA(98) POLYNESIE FRANCAISE(98) NOUVELLE-CALEDONIE(99) MONACO

Ville de résidence :

Département des obsèques :

(01) AIN(02) AISNE(03) ALLIER(04) ALPES DE HAUTE PROVENCE(05) HAUTES ALPES(06) ALPES MARITIMES(07) ARDECHE(08) ARDENNES(09) ARIEGE(10) AUBE(11) AUDE(12) AVEYRON(13) BOUCHES DU RHONE(14) CALVADOS(15) CANTAL(16) CHARENTE(17) CHARENTE MARITIME(18) CHER(19) CORREZE(20) CORSE(21) COTE D'OR(22) COTES D'ARMOR(23) CREUSE(24) DORDOGNE(25) DOUBS(26) DROME(27) EURE(28) EURE ET LOIR(29) FINISTERE(30) GARD(31) HAUTE GARONNE(32) GERS(33) GIRONDE(34) HERAULT(35) ILLE ET VILAINE(36) INDRE(37) INDRE ET LOIRE(38) ISERE(39) JURA(40) LANDES(41) LOIR ET CHER(42) LOIRE(43) HAUTE LOIRE(44) LOIRE ATLANTIQUE(45) LOIRET(46) LOT(47) LOT ET GARONNE(48) LOZERE(49) MAINE ET LOIRE(50) MANCHE(51) MARNE(52) HAUTE MARNE(53) MAYENNE(54) MEURTHE ET MOSELLE(55) MEUSE(56) MORBIHAN(57) MOSELLE(58) NIEVRE(59) NORD(60) OISE(61) ORNE(62) PAS DE CALAIS(63) PUY DE DOME(64) PYRENEES ATLANTIQUES(65) HAUTES PYRENEES(66) PYRENEES ORIENTALES(67) BAS RHIN(68) HAUT RHIN(69) RHONE(70) HAUTE SAONE(71) SAONE ET LOIRE(72) SARTHE(73) SAVOIE(74) HAUTE SAVOIE(75) PARIS(76) SEINE MARITIME(77) SEINE ET MARNE(78) YVELINES(79) DEUX SEVRES(80) SOMME(81) TARN(82) TARN ET GARONNE(83) VAR(84) VAUCLUSE(85) VENDEE(86) VIENNE(87) HAUTE VIENNE(88) VOSGES(89) YONNE(90) TERRITOIRE DE BELFORT(91) ESSONNE(92) HAUTS DE SEINE(93) SEINE SAINT DENIS(94) VAL DE MARNE(95) VAL D'OISE(97) GUADELOUPE(97) MARTINIQUE(97) GUYANE(97) REUNION(97) ST PIERRE ET MIQUELON(97) MAYOTTE(98) WALLIS ET FUTUNA(98) POLYNESIE FRANCAISE(98) NOUVELLE-CALEDONIE(99) MONACO

Ville des obsèques :

Type d'obsèques :

Inhumation Crémation avec dispersion des cendres Crémation avec inhumation de l'urne

Emplacement :

Aucun Pleine terre SANS monument Pleine terre AVEC monument Caveau existant SANS monument Caveau existant AVEC monument

Type de cérémonie :

Aucune Civile Religieuse

Compléments d'informations éventuels

Monsieur Madame Mademoiselle

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